Einerseits führten diese Studien zur Definition inzwischen anerkannter Risikogruppen und vorbeugender Empfehlungen, die territorial bereits zu einer deutlichen Reduktion solcher Todesfälle geführt haben sollen. 
Auf der anderen Seite gab und gibt es immer wieder kritische Stimmen, die Zweifel am methodischen Vorgehen und der Bewertung dieser Analysen vorbrachten. Die Zweifel gehen so weit, daß PENNING u.a. vom Institut für Rechtsmedizin München anhand eigener Ergebnisse die Frage stellen: Gibt es den plötzlichen Säuglingstod überhaupt? 
Der plötzliche Säuglingstod, ein bereits seit Jahrtausenden bekanntes Phänomen, wird nach einer seit 1970 von Beckwith eingeführten und bis dato allgemein anerkannten Definition beschrieben: "Plötzlicher Tod jedes Säuglings oder Kleinkindes, der unerwartet eintritt und bei dem sich durch eine sorgfältige postmortale Untersuchung keine adäquate  Todesursache nachweisen läßt." 
In einer bemerkenswerten Arbeit kommt PENNING (pädiatrie hautnah 1/2004,41) zu dem Schluß, daß von 79 unter der Diagnose SIDS am Münchener Institut obduzierten Säuglingen nur 5%  per definitionem dieser Diagnose zuzuordnen waren. Bei allen anderen waren pathologische Befunde unterschiedlicher Schweregrade bis hin zu eindeutigen Todesursachen  unerkannter schwerer Erkrankungen (22%) gefunden worden und bei immerhin 5% der Fälle lagen Tötungsdelikte vor. 

Wie erklären sich derart unterschiedliche wissenschaftliche Positionen ? 
Ohne Frage ist die kausale Bewertung diskreter pathologischer Befunde in ihrer Bedeutung für einen plötzlichen Todeseintritt im Säuglingsalter besonders schwer. Welche autoptischen Befunde etwa sind tödlich, und welche sind nur praefinaler Natur? Zu den häufigen makroskopischen Befunden gehört z.B. bei SIDS-Fällen ein ausgeprägtes Hirnödem, das von Pathologen oft als Nebenbefund gewertet wird. Andererseits gehört die klinische Hirndrucksymptomatik mit unbeeinflußbaren hyperpyretischen Temperaturen, Hyperventilation, Koma und Krämpfen zu dem gefürchteten Symptomenkomplex einer oft tödlichen "Neurotoxikose" (Reye-Syndrom) mit ihrem meist perakuten Verlauf (Langer,P.: Dt.Geswesen 23,10 (1968) S.450). Die Behandlungs- und Verlaufserfahrungen belegen eindrucksvoll, daß das Hirnödem bei den tödlichen Verläufen dieser Erkrankung als unmittelbare Todesursache anzusehen ist. 
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Einen anderen Ansatz zur Ursachenforschung von SIDS verfolgte die Studie einer italienischen Forschergruppe um SCHWARTZ. Sie verbanden eine große Gruppe von Neugeborenen-EKG's  mit der SIDS- Problematik.   Danach bestehen sehr eindeutige Korrelationen zwischen einer verlängerten QT-Zeit und  der SIDS- Wahrscheinlichkeit  (SCHWARTZ,P.J.  u. Mitarb.New.Engl.J.Med.338,1709-1714(1998). Damit wurden Beziehungen zum QT-Syndrom hergestellt. 
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Der Bonner Pathologe und Rechtsmediziner R. Dettmeyer wiederum hat Herzgewebeproben von 60 unerwartet verstorbenen Säuglingen mit verschiedenen Methoden untersucht. Die Proben enthielten Entzündungszellen und Entzündungs-Eiweiße. In 14 von 60 Fällen konnte Dettmeyer Enteroviren nachweisen: Bei einigen Proben fanden sich sowohl Erbgut als auch umhüllende Eiweiße von Coxsackie-Viren, in acht weiteren Proben das Erbgut des Parvovirus B19. Von Enteroviren der Coxsackie-Gruppe weiß man, dass sie Herzmuskelentzündungen und schwerste, mitunter tödliche, Herzrhythmusstörungen hervorrufen können. Da die virale Myokarditis nach herkömmlicher Diagnostik erst zwei bis drei Tage nach der Infektion sichtbare Spuren im Gewebe hinterlässt, die Säuglinge aber offenbar schon im Frühstadium der Entzündung sterben, ergaben histologische Untersuchungen des Herzmuskels bislang in der Regel keinen krankhaften Befund. 

Solchen validen Studien stehen rein statistische Analysen gegenüber, deren Wertigkeit mit der Güte der statistischen "Umgangskultur" steht oder fällt. Ergebnisse aus statistischen Verfahren  gestatten bekanntlich nur mit  Einschränkungen kausale Rückschlüsse. Selbst hochsignifikante Rechenergebnisse können  in die Irre führen, wenn z.B. gewichtige statistische Ladungen unberücksichtigt  oder gar unerkannt bleiben (Langer,P.: Zschr.ärztl.Fortbild. 84 (1990) S.563). Ehrgeizige Forschungsgruppen scheuten z.B. nicht davor zurück, die Häufigkeit von Infektionen in Kindertagesstätten mit den Minutendifferenzen des Frischluftaufenthaltes der Kinder zu korrelieren und zu interpretieren. 

Es gibt auch interessante historische Beispiele  in diesem Zusammenhang. So  unterlief den Statistikern Adolf Hitlers im zweiten  Weltkrieg eine verhängnisvolle Fehleinschätzung. Sie empfahlen dem Diktator die Seeblockade Großbritanniens, da sie errechnet hatten, die vom Getreideimport abhängige Insel werde allein aus diesem Grunde in Kürze kapitulieren müssen. Zum Erstaunen führte die Blockade jedoch nicht zu dem erhofften Ergebnis. Wie sich herausstellte, hatten die Berater den Umstand übersehen, daß die Engländer in Friedenszeiten einen bedeutsamen Getreideanteil zu Bier verarbeiteten. Die Einstellung der Ale-Produktion reichte aus, um die Blockade zu überstehen.

Ein großer Teil der SIDS-Forschung basiert auf Fragebogenerhebungen, also ausgesprochen "weichen" Daten mit allen sich daraus ergebenden Problemen. Es ist unverkennbar, daß der intellektuelle Erwartungsdruck  zu einer Vielzahl von Forschungsansätzen führte, von denen manche  einer kritischen Wertung nicht standhalten können. Erschwerend kommt hinzu, daß unterschiedliche Definitionen und Protokolle die internationale Vergleichbarkeit erschweren.
Es bedurfte zum Teil abenteuerlicher Hypothesen, um den häufig in Widerspruch zum bisherigen Wissen stehenden Ergebnissen ein leidlich akzeptables theoretisches Gerippe zu verleihen. Dies gilt zum Beispiel für die Vorstellung, daß die Rückenlage im Schlaf gegenüber der früher bevorzugten Seitenlage eine besondere Schutzfunktion habe. Während die Ablehnung der Bauchlage auch ohne wissenschaftlichen Beleg einer rationalen Erwartung entgegenkommt, fällt die theoretische Begründung für die Vorzüge der Rücken- gegenüber der Seitenlage schon äußerst mager aus. Angesichts der geschilderten Gefahrenkulisse hat jedoch die Empfehlung einer generellen Rückenlagerung der Säuglinge die gewünschte Beachtung gefunden. Bei vielen Eltern wurden allerdings Verunsicherungen geweckt. 

Erfolgsmeldungen bei der Senkung der SID-Fälle müssen auch künftig kritisch hinterfragt werden.
Irritierend war z.B. die  Mitteilung, daß "regelmäßiges Schnullerlutschen" nach insgesamt vier Studien der "SIDS- Alliance" das Risiko für SID angeblich um die Hälfte senke. Wie der Schnuller die Säuglinge schütze, blieb allerdings unklar.  Möglich sei, dass ein Kind mit "Trösterle" im Mund sich nicht auf das Gesicht legt oder mit Mund und Nase unter die Decke gerät, vermuten Berliner Pädiater. Vielleicht beruhige das Saugen am Schnuller die Kinder auch so sehr, dass sie sich seltener bewegen und so auch weniger Gefahr laufen, unter die Bettdecke zu rutschen. Zudem könnten Stimulation von Muskulatur oder Speichelbildung eine Rolle spielen, indem sie die Fähigkeit unterstützen, schneller aus dem Tiefschlaf zu erwachen", schrieben die Kollegen in der Zeitschrift 'Pädiatrische Praxis'. Es ist immer wieder erstaunlich, daß bei fragwürdigen Studienergebnissen eher die waghalsigsten Hilfshypothesen herhalten müssen, bevor etwa ein neuer Arbeitsansatz zur Diskussion gestellt wird. 

Der Umgang mit statistischem Material, so kann man zusammenfassend vermuten, wird weiterhin ein ungelöstes Problem bleiben, und sicherlich werden noch einige Mediziner-Generationen ihre Promotionsthemen aus diesem Bereich beziehen.

 11.03.04 -pl-